Finisce la mania dell’accorpamento delle ASL?

Finisce la mania dell’accorpamento delle ASL?


È notizia di pochi giorni fa: la Sardegna ha appena effettuato una inversione di marcia nelle politiche sanitarie regionali. Dopo la nascita nel 2017 di un’unica Azienda Sanitaria regionale, nota con l’acronimo ATS (Azienda per la Tutela della Salute), la giunta di centrodestra, guidata dal presidente Christian Solinas, ha appena annunciato il ripristino di 8 Aziende Sanitarie Locali (ASL). Un ritorno al passato dunque, dopo soli 3 anni di vita della ASL unica voluta dalla precedente giunta di centrosinistra.

Per Solinas, una sanità più vicina ai bisogni dei pazienti

“Una riforma profonda, meditata, studiata per garantire ai Sardi una sanità più utile e più vicina. Cancelliamo parzialmente un modello calato dall’alto, che non ha funzionato, e ne creiamo uno nuovo che ha la sua origine nelle richieste dei cittadini e dei territori. L’attuale sistema ha allontanato i cittadini dalla sanità pubblica, percepita come una macchina confusa, arretrata, ritardataria nelle risposte”.

Queste le parole del governatore Solinas durante la presentazione del disegno di legge approvato in Giunta, che spazza via l’azienda unica e decreta il ritorno alle 8 aziende locali.

Obiettivo della riforma pare essere quindi un miglioramento nell’erogazione dei servizi sanitari, che passa anche attraverso l’abbattimento delle liste d’attesa, come dichiarato dall’Assessore alla Sanità Mario Nieddu.  

Una riforma ispirata al decentramento amministrativo dunque, che tuttavia non abbandona totalmente alcuni aspetti dell’ATS unica considerati benefici. Oltre alle 8 ASL territoriali, viene infatti istituita anche l’ARES (Azienda Regionale della Salute), con la principale funzione di centralizzare la spesa e continuare a sfruttare le conseguenti economie di scala, ovvero quella riduzione dei costi medi che si verifica quando cresce la dimensione di un’azienda. 

La Sardegna è la prima regione in Italia ad invertire la tendenza in tema di organizzazione sanitaria. Infatti, è dal 1993 che, a livello nazionale, sono comparse politiche di aggregazione delle ASL. Il numero delle aziende locali è infatti passato da 659 nel 1992 a 99 nel 2020, con conseguente aumento del bacino di utenza gestito da ogni singola nuova ASL. Gli accorpamenti sono stati varati in tutte le regioni, con l’unica eccezione della Valle d’Aosta dove è sempre esistita una sola ASL. Nella tabella in basso è possibile osservare la riduzione nel tempo del numero delle ASL per regione:

Numero di ASL regionali nel tempo

REGIONI/ANNO1991199520002005201020152020
Piemonte63222222131312
Valle d’Aosta1111111
Lombardia8444151515158
Trentino-Alto Adige15555222
Veneto3622212121219
Friuli-Venezia Giulia12666653
Liguria20555555
Emilia-Romagna411313111188
Toscana4012121212123
Umbria12544422
Marche24131313111
Lazio51121212121210
Abruzzo15666444
Molise7444111
Campania61131313777
Puglia55121212666
Basilicata7555222
Calabria31111111655
Sicilia626299999
Sardegna222288881
ITALIA 65929519719514613999

Fonte: nostre elaborazioni su dati Istat – Health for All e Ministero della Salute

In questo susseguirsi di politiche sanitarie ormai diventate antagoniste, però, la domanda che ancora non ha trovato risposta è la seguente: è meglio centralizzare o decentralizzare la sanità?

Le politiche adottate finora sono basate infatti su assunzioni teoriche riguardo agli effetti delle fusioni aziendali, che però ancora non sono state confermate o smentite dall’evidenza empirica.

L’impatto delle fusioni delle ASLArgomentazioni a favore

Gli accorpamenti tra ASL sono stati principalmente motivati da risparmi e dalla razionalizzazione dei servizi.

Più nel dettaglio, sebbene risulti poco convincente l’annunciato risparmio dovuto al taglio dei direttori generali (che sarà effettivo solo quando andranno in pensione o nel caso in cui venissero impiegati nel settore privato, ma fino ad allora il loro costo è solo spostato su un’altra voce della spesa pubblica), è fuor di dubbio il risparmio generato dalla soppressione di organismi presenti in ogni ASL, tra cui il Collegio sindacale, l’Organismo indipendente di valutazione, il Collegio di direzione, il Consiglio dei sanitari, il Comitato unico di garanzia, il Comitato etico, il Comitato tecnico-scientifico, il Comitato per il prontuario farmaceutico.

Risparmi che potrebbero essere investiti in Ricerca & Sviluppo e che, nel lungo periodo, potrebbero generare un miglioramento della qualità delle cure erogate ai pazienti.

Inoltre, i grandi accentramenti organizzativi potrebbero essere positivi perché, se aumenta il numero dei pazienti in ciascuna azienda, la qualità delle cure a loro erogate potrebbe migliorare grazie a meccanismi di apprendimento che si innescano solo all’aumentare del numero di casi trattati e alla loro diversificazione (meccanismi che in gergo tecnico vengono chiamati learning by doing o, anche, practice makes perfect). È altresì possibile il superamento di eventuali disuguaglianze che potrebbero nascere quando il servizio sanitario pubblico è in capo a tante e diverse aziende locali e le competenze tecniche e amministrative non sono distribuite in modo omogeneo tra esse, specialmente in un settore che richiede competenze sofisticate come quello della sanità pubblica. Un accentramento amministrativo produrrebbe invece dei livelli minimi di qualità uniformati in un bacino di utenza più ampio.

Con l’accentramento, si potrebbero infine sperimentare ulteriori vantaggi grazie allo sfruttamento di tutta la capacità produttiva potenziale – senza eccessi non sfruttati, all’aumento del potere di contrattazione e, infine, all’ottimizzazione nella gestione e formazione delle risorse umane.

L’impatto delle fusioni delle ASLArgomentazioni a sfavore

Di contro, se l’obiettivo perseguito dalle regioni è principalmente quello del risparmio, potrebbe presentarsi il rischio di perdere di vista la vera mission di ogni regione nell’offerta  dei servizi sanitari, ovvero l’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza e la produzione di salute per la popolazione di riferimento. L’incremento della dimensione organizzativa produrrebbe una maggiore “distanza” tra vertice strategico e linee operative con, non solo, conseguente aumento di costi di integrazione in seguito all’espansione dei quadri intermedi, ma soprattutto, una minore garanzia del soddisfacimento dei bisogni delle minoranze più fragili. Una sanità appiattita sugli obiettivi regionali, infatti, potrebbe erogare una “taglia unica” di servizi sanitari, non riuscendo a interpretare le specifiche esigenze locali e ad adattarvisi. In altre parole, quando aumenta il bacino di utenza di una ASL, i bisogni sanitari della popolazione possono diventare più eterogenei e un unico erogatore di servizi sanitari potrebbe non riuscire a soddisfarli tutti in maniera adeguata.

Gli accorpamenti potrebbero generare inoltre anche costi organizzativi e sociali. Nel breve e medio periodo, durante un plausibile “periodo di adattamento”, il personale dipendente delle aziende accorpate potrebbe sentirsi disorientato, senza più punti di riferimento all’interno di nuovi assetti gerarchici. Inoltre, quando diverse realtà che per anni e anni sono state distinte e autonome vanno a unificarsi, può verificarsi  una difficoltà di integrazione dovuta non solo a metodi di lavoro diversi, ma anche a una cultura aziendale diversa. Un eccesso di cambiamenti potrebbe inoltre causare  criticità operative e disaffezione per il proprio lavoro, e a risentirne sarebbero i percorsi assistenziali per i pazienti.

Pro e contro dunque che, almeno a livello teorico, non forniscono una “ricetta ottima” di sanità pubblica: riassumendo con le parole di Bird (1994), “un’amministrazione centrale potrebbe non sapere cosa fare”, un governo locale potrebbe non sapere come farlo.”

Ci chiediamo quindi quale sia la strada da percorrere in questo intricato scenario, che vede il contrapporsi di politiche di radicale modifica nell’organizzazione dei sistemi sanitari regionali, basate, per giunta, solo su assunzioni teoriche riguardanti i loro risultati potenziali. L’unica via sembra essere quella di una seria e sistematica attivazione di processi di valutazione ex-post, che forniscano informazioni sul reale raggiungimento dei risultati attesi e dichiarati, quindi sull’effettiva riduzione della spesa sanitaria e delle liste d’attesa, nonché sui possibili risultati non attesi come, ad esempio, eventuali effetti sulla mortalità generale o sul miglioramento della qualità della vita dei pazienti. Processi di valutazione  che non solo sarebbero utili al fine di indicare la via migliore per massimizzare la salute della popolazione, ma fornirebbero anche preziosi strumenti di misurazione della qualità della classe politica, tenuta a rendere conto sia della corretta gestione delle risorse pubbliche, sia della capacità o meno di garantire universalmente il diritto alla salute.


Referenze: 

Bird, R. (1994). Decentralizing infrastructure: for good or ill? (No. 1258). The World Bank.

Arrexini2

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